Цього року змінився порядок проведення щорічних шкільних медоглядів.
Міністерство охорони здоров’я України видало новий наказ від 25 липня 2023 № 1351 “Про організацію медичних оглядів дітей та інших осіб для зарахування їх до закладів освіти, дитячих закладів оздоровлення та відпочинку”.
Фото: Depositphotos
Відтепер медогляд проводить виключно лікар первинної ланки (ЛПЛ) - сімейний лікар чи педіатр, з додаткових фахівців – стоматолог. Потреба огляду вузькими спеціалістами визначається лише на підставі виявлених змін під час первинного огляду лікарем первинної ланки і за його рішенням.
На перший погляд, все спростили і відтепер справді не потрібно буде стояти в чергах в поліклініці. Ще одна зручність для батьків – медичний огляд можна пройти будь-коли протягом року і він вважатиметься дійсним. Для отримання довідки потрібен огляд сімейного лікаря/педіатра, стоматолога і певні лабораторні обстеження: кал на яйця глистів, загальний аналіз крові та сечі – дітям, що йдуть у садочок та ще визначити глюкозу в крові тим дітям, що йдуть у перший клас. Всі ці дані вносяться в оновлену форму первинної облікової документації Nº 086/0, тепер це «Медична довідка (витяг з медичної картки амбулаторного хворого)», а не «Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)», де лікар формує узагальнений висновок про стан здоров’я, надає рекомендації щодо фізичної активності та рівня фізичного навантаження, рекомендації щодо додаткових обстежень, лікування (за наявності показань), профілактичних щеплень, режиму харчування тощо. МОЗ наголошує, що для отримання довідки про медогляд дитина має мати всі щеплення згідно з Національним календарем профілактичних щеплень.
Все справді простіше і зручніше, проте постає питання якості і ефективності, адже тепер один спеціаліст повинен зібрати анамнез, провести повне фізикальне обстеження, визначити чи є хронічні, чи гострі захворювання, провести антропометричні заміри, дослідити гостроту зору, визначити можливі порушення слуху (шепітна мова), а також визначити порушення постави і провести плантографію, і за потреби надати скерування до інших спеціалістів. Проте, усе це необхідно встигнути на 20 хвилин часу, виділених на прийом одного пацієнта. Чи не стане це причиною помилкового, чи пропущеного діагнозу у дитини?
Тож давайте розберемось чи насправді все так просто і швидко і головне чи ці медогляди будуть виконувати надважливу функцію вчасної діагностики та профілактики захворювань у дітей.
Почнемо з визначення гостроти зору. Гострота зору визначається за допомогою стандартних таблиць Сівковича. Раніше це робив офтальмолог, а відтепер педіатр повинен знайти час і на це. Проте лікар-офтальмолог після скринінгового огляду проводить додаткові обстеження за допомогою таких методів діагностики, таких як авторефрактометр, щілинна лампа, ретиноскоп, діоптриметр для вчасної діагностики широкого спектра захворювань очей, що потребують ранньої діагностики і активної тактики ведення пацієнта. На жаль, педіатр точно не зможе виконати усі ці обстеження самостійно та фахово кожне із них інтерпретувати. Враховуючи сучасні реалії, коли діти ростуть з гаджетами – огляд офтальмолога є вкрай важливим, щоб вчасно діагностувати, та проводити корекцію захворювань зору – медикаментозно, чи призначати вправи. Тому не буде зайвим просити свого ЛПЛ виписувати таки скерування ще до офтальмолога.
Визначення постави та склепіння стопи за допомогою плантографії. Звичайно, що ЛПЛ легко діагностує можливі порушення постави та скерує до ортопеда за необхідності. Питання полягає у плантографії, для її проведення потрібним є прилад - плантограф, який дозволяє отримати зображення відбитків стоп пацієнта під час статичного навантаження. Цей метод дозволяє оцінити позиційну установку стоп з виявленням відхилень, виявити деформації хребта (сколіоз, кіфоз, лордоз та ін.), порушення в тазостегновому, колінному та гомілковостопному суглобах. Але даного приладу немає в переліку табеля оснащення ЛПЛ, а також це вимагає певних навичок та додаткового часу проведення даного обстеження. Тож ця нова вимога є незрозумілою.
Стосовно скерування на лабораторні обстеження, то постає питання чи справді всім дітям підряд потрібно визначати яйця глистів у калі, адже їх присутність в організмі має певну клінічну картину, те саме стосується і аналізу сечі, якщо немає жодних скарг, то чи є сенс його здавати всім підряд. У світі вже давно дотримуються принципу – choosing wisely, коли лікарі не призначають не обґрунтованих обстежень. (Ініціатива "Choosing Wisely" ("Обирай розумно") – це міжнародний рух, започаткований в США у 2012 році, що має на меті сприяти раціональному використанню медичних ресурсів. Ініціатива орієнтована на зменшення непотрібних медичних втручань, діагностичних процедур та призначень, які можуть бути шкідливими або неефективними для пацієнтів).
І основне, на мій погляд, стосується рекомендацій щодо розподілу у групи фізкультури, які не змінилися. Рекомендації щодо фізичної активності визначаються згідно з старим наказом від 20.07.2009 р. № 518/674, в якому йдеться, що медичний працівник навчального закладу на підставі довідки про стан здоров'я, в якій визначається група для занять на уроках фізичної культури, здійснює розподіл всіх учнів на групи для занять фізичною культурою.
Згідно з наказом ЛПЛ повинен проводити пробу Р’уфє.
Слід зазначити, що враховуючи дуже малу кількість наукових публікацій стосовно проби Руф’є, навіть у вікіпедії зазначено, що на практиці виявилося, що до основної групи за результатами тестування потрапляє менше половини дітей. Причиною цього може бути як недотримання умов тестування (нерівномірне присідання, неточні вимірювання пульсу), так і може бути пов’язане з тим, що дитина веде малорухомий спосіб життя та не готова до фізичних навантажень. Ця проба абсолютно не актуальна для дітей до 12 років, у яких норми пульсу є вищими ніж у дорослих. Якщо провести цю пробу паралельно дитині 10 років та старшій людині із характерною віковою брадикардією, то ви будете здивовані, але цілком реально, що у старшої людини буде «чудова проба», а у 10 річної дитини - «погана», і як наслідок, вона потрапить у спеціальну групу, буде звільнена від занять спортом, при чому зовсім не обґрунтовано.
Нещодавно до мене на консультацію кардіолога прийшла дівчинка 11 років, яка вмовляла мене дозволити їй займатися професійним спортом, оскільки сімейний лікар на підставі проби Руф’є відніс її до спеціальної групи і тренер не допускав її до змагань, а вона страшенно любить бігати і високо скаче, і всі подруги беруть участь у змаганнях, а їй не можна. Звичайно, що обстеживши її я не виявила жодної патології з боку серцево-судинної системи і написала їй що в неї немає жодних протипоказів до занять спортом. Питання на підставі чого дитина так довго страждала - залишаться відкритим.
Чому ж впровадили цю дивну пробу, якщо ніде і ніхто в світі її не проводить?
Нерідко можна прочитати у газетах статті із наступними заголовками: «Смертельна фізкультура: чому діти помирають на уроках», чи «як уникнути смертей на уроках фізкультури?».
У відповідь на широке висвітлення у пресі та занепокоєння випадками раптової смерті дітей на фізкультурі Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) впровадило обов’язкову до виконання пробу Руф’є, як допуск до фізкультури ще у 2009 році.
Але якщо подивитися в корінь проблеми, то є безліч світових досліджень, які дають чітку статистику, що смерті на уроках фізкультури чи під час занять спортом траплялись через недіагностовані захворювання серцево-судинної системи (понад 70% випадків), а також інші захворювання такі як тепловий удар, аневризму судин головного мозку, бронхіальну астму, непроникаючі тупі удари грудної клітки (commotio cordis), серповидно-клітинну анемію та через вживання деяких харчових добавок та наркотиків.
На жаль немає способу попередити раптову зупинку серця людини під час фізичних навантажень на 100%, відтак дуже важливим є проведення вторинної профілактики – встановлення автоматичних дефібриляторів у місцях великих скупчень людей, на спортивних майданчиках і стадіонах, які дозволять швидко та ефективно відновити серцевий ритм перш ніж приїде швидка допомога. Проте, кардіологічне обстеження дитини із ЕКГ і ЕхоКГ дадуть змогу нам чітко діагностувати найчастішу причину раптової смерті – гіпертрофічну кардіоміопатію та порушення ритму, які є менш частими, але не менш грізними.
До прикладу у США і Європі не розподіляють дітей на групи по фізкультурі, адже якщо дитина немає гострих чи хронічних захворювань, то для неї не повинно бути обмежень щодо інтенсивності занять.
В США наприклад, ЛПЛ також проводять щорічний комплексний медичний огляд дітей та підлітків у віці від 6 до 21 року, що включає ретельний збір анамнезу та фізичне обстеження. Але є 4 важливі запитання які ЛПЛ повинен запитати дитину чи батьків під час проведення скринінгу:
- Чи ви коли-небудь втрачали свідомість, непритомніли або відчували незрозумілі судоми раптово і без попередження, особливо під час фізичних навантажень або у відповідь на раптові гучні звуки, такі як дзвінок у двері, будильник або телефонні дзвінки?
- Чи відчували ви коли-небудь пов'язані з фізичним навантаженням біль у грудях або задишку?
- Чи хтось із Вашої найближчої родини (батьки, бабусі, дідусі, брати і сестри) або інших, більш віддалених родичів (тітки, дядьки, двоюрідні брати і сестри) помер від проблем із серцем або від раптової зупинки серця у віці до 50 років? Це може включати несподіване утоплення, незрозумілі автокатастрофи, в яких родич був за кермом, або раптову смерть.
- Чи є у вас родичі з гіпетрофічною кардіоміопатією, синдромом Марфана, аномаліями коронарних артерій, синдромом подовженого чи укороченого інтервалу QT, синдромом Бругада або катехоламенергічною шлуночковою аритмією, або у когось у родині молодше 50 років є кардіостимулятор або імплантований дефібрилятор?
Позитивна відповідь на одне із 4-х вищезазначених питань є показом до проведення ЕКГ та подальшого обстеження, яке включає скерування до дитячого кардіолога або дитячого електрофізіолога.
У жодних Європейських чи американських рекомендаціях немає інформації щодо необхідності проведення проби Руф’є. Чим більш тренована дитина, тим кращі показники проби Руф’є у неї будуть визначатись, а у тих що менше треновані, вони будуть гірші, що зовсім не означає, що таким дітям не варто тренуватись, а радше навпаки.
Отже, нові зміни у порядку проведення щорічних медоглядів безумовно мають позитивний ефект, на перший погляд – довідку можна отримати швидше, здавши аналізи, проконсультувавшись у стоматолога, а тоді лише у ЛПЛ, а також вона буде дійсною протягом року.
Але на скільки вони будуть змістовним та ефективними для профілактики і вчасної діагностики найбільш типових захворювань для дітей, а найважливіше - профілактики раптової зупинки серця на фізкультурі, - покаже лише час.
Андріана Мальська
